摘要：门诊病历质量管理意味着什么？

为加强门诊医疗质量管理，保障医疗安全，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（以下简称《规定》）。《规定》适用于二级及以上医疗机构门诊质量管理。

《规定》中明确提出，要加强门诊病历等医疗文书管理以及门诊电子病历的使用。

第二十三条  医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，将门诊病历与患者唯一身份标识关联，开展门诊病历点评及质量控制工作，保障门诊病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊诊断应当区分主要诊断及其他诊断。

第二十四条  医疗机构应当推动门诊电子病历使用。使用门诊电子病历的，应当采用卫生健康行政部门统一的疾病诊断、手术操作编码库，按照《电子病历应用管理规范（试行）》有关规定建立、记录、修改、使用、保存和管理门诊电子病历信息，确保患者诊疗信息完整、连续并可追溯。

大部分医院管理者都非常重视住院病案的管理，但往往忽视了门诊病历质控。根据国家卫生健康委发布的2018年《国家医疗服务与质量安全报告》的数据显示，开展住院病案终末形式质控的医院占调查总数的85.81%，而开展门诊病历质控的医院仅占调查总数的32.01%。《规定》的推出，意味着门诊病历的同样需要得到重视。

制定检查标准，建立三级门诊病历质控体系

医疗机构可建立“医师-科室-医院”三级的门诊病历质控体系。一级质控由接诊医生完成，按照门诊病历的基本书写要求进行自身质控。二级质控则是由科室内部质控，成立门诊病历质量检查小组，不定期抽查科室的门诊病历并提交检查报告至病案室。三级质控则是由病案室组织病历质控专家对科室的门诊病历进行抽查。完整、深层次的质控体系，不同级别、不同水平的医生的共同参与，有约束力的质控措施，会让医院的门诊病历质控更上一层楼。

图源：崔胜男等《门诊病历质量检查工作探索》

好的医疗平台是提升门诊质量水平的关键

随着门诊医疗服务不断提升、服务范围不断拓展，一个规范、卓越的医疗平台应该能做到以下几大点：

● 规范门诊病历质量水平

门诊病历是医疗质量的最直接体现。作为医疗活动的重要载体，门诊病历也是司法裁决的重要凭证。因此，怎么强调门诊电子病历的质量都不为过。尚医云·云HIS按照《病历书写基本规范》的要求建设门诊病历的功能，充分尊重医生书写门诊病历的习惯要求以及大部分医疗机构对于门诊电子病历的质控逻辑。医院管理者可在尚医云·云HIS的大框架下制定医院内部的门诊病历检查标准及电子病历评分标准，完善审核条件，如初诊病历检查表设单项否决项，初诊患者要求必须写主诉等。

尚医云·云HIS有数百所医疗机构的医疗信息化经验，因此在建设电子病历功能上，尚医云·云HIS非常注重功能的完整性和实用性。尚医云·云HIS包括病历检索、录入/设计电子病历、电子病历评分、病区病历进程图、病历文书权限设置、病历归档、病历质控……数十项功能、从书写到归档全流程，尚医云·云HIS助力客户医院精准把握电子病历质控！

● 规范门诊就医流程

要求医护人员严格遵守门诊诊疗活动中的相关制度，如预检分诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度等。尚医云·云HIS作为一个稳定运行多年的智慧医疗云平台，上述制度已完美融入到尚医云·云HIS的方方面面。尚医云·云HIS以患者为中心，门诊、住院系统都囊括在一套系统中，并且有非常完善的门诊、住院流程，实现了门诊、住院部分的深度集成，配合医院的门诊制度建设，可大幅度提升医院门诊业务水平。同时尚医云·云HIS在设计上非常注重界面友好，充分尊重医护人员的使用体验。

尚医云·云HIS实现门诊、住院一体化，门诊包括预检分诊挂号、门诊转诊、门诊手术、号源管理、门诊医疗文书管理等，住院功能包括住院医生工作站、住院护士工作站、手术管理、临床路径等多项功能，皆囊括在尚医云·云HIS一套系统中。

● 建立医疗质量监测及评价机制

应推动建设多元化、多维度的监管体系。尚医云·云HIS从医疗安全的角度出发，实时采集医疗数据（如检验、检查、医嘱、病历）保证采集的医疗数据高质量、精准，并即时存储于云端。尚医云·云HIS实现从就诊到出院全流程的医疗质量监管，包括电子病历书写质控、检验质控、手术质控等。院方可开展专业性学科评估、同行评价机制，推动医疗业务高质量发展。

临床医生、科室质控小组、病案专家小组都可运用尚医云·云HIS的电子病历评分功能来评估电子病历质量，从而构建优质高效的医疗质量管理和医疗安全控制体系。

● 在顶层设计上强调门诊医疗质量管理

尚医云·云HIS在设计时就充分遵照《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》等法规，并且考虑到医疗机构的信息化水平和切实需求，实现在顶层设计上的门诊医疗质量最优化。尚医云·云HIS注重关键指标、全流程的质量控制。因此，尚医云·云HIS可切实助力医院管理者落实法律法规，落实医疗质量管理。

在医疗行业高质量发展的今天，医疗机构应更重视医疗服务质量，规范自身医疗行为，给患者带去全周期、全方位的健康服务。尚医云·云HIS就是您提升医疗服务水平道路上的忠诚伙伴！

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参考资料：

[1] 崔胜男,王怡,孙亚萍,周炯.门诊病历质量检查工作探索[J].中国病案,2021,22(04):17-19.

[2] 医信邦《医疗机构注意！门诊病历质量越来越重要》

[3] 健康报新闻频道《门诊质量管理，听起草者讲讲新规的门道在哪里》

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